Votre prénom et nom
Date de naissance
Âge
Sexe MF
Assurance maladie
Date d'expiration
Adresse complète
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone cellulaire
Courriel
Occupation
Nom de l'employeur
Avez-vous un(e) conjoint(e)? OuiNon
Avez-vous des enfants? OuiNon
Raison de votre visite
Nom complet de la personne à rejoindre en cas d'urgence et votre lien avec de cette personne
Numéro de téléphone de cette personne
Compagnnie d'assurances
Prénom et nom du titulaire de l'assurance
Employeur
Numéro de police Êtes-vous actuellement suivi par un médecin? OuiNon
Suivez-vous un traitement prescrit par un médecin spécialiste? OuiNon
Date de la dernière visite médicale
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au court des 6 derniers mois? OuiNon
Avez-vous déjà été hospitalisé? OuiNon
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de: Fièvre rhumatismaleProblème cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)Problème de pression (haute, basse)DiabèteUlcère ou problèmes d'estomacProblèmes oculaires (yeux)Évanouissement ou étourdissements répétés ou épilepsieTrouble de la tyroïdeMaux de tête fréquentsMaux d'oreillesMaladie de peau ou des yeuxProblèmes nerveuxUrinez-vous souvent?Problèmes respiratoires, asthme, tuberculoseProblèmes de foie, jaunisse, hépatite, cirrhoseProblèmes de reinRadiothérapie pour kyste ou tumeurArthrite, arthroseRhume fréquents, sinusite, rhume des foinsTroubles digestifsInfections transmissibles sexuellement (ITS)Êtes-vous séro-positif(sida)Aucune de c'est réponse
Êtes-vous enceinte? OuiNon
Allaitez-vous? OuiNon
Avez-vous déjà subi des traitements de radiographie et/ou de chimiothérapie (tumeur)? OuiNon
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?
Êtes-vous fumeur?* OuiNon
Consommez-vous de l'alcool? Peu ou pasModérémentBeaucoup
Consommez-vous des drogues? Peu ou pasModérémentBeaucoup
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivant?* LatexAlimentsIodeAspirineSulfamidesPénicillineCodéineAutres antibiotiquesAnesthésie localeAutresNon
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez? OuiNon
Maladies psychiatriques OuiNon
Ostéoporose. Prenez-vous des bisphosphonates?
Problèmes sanguins HémophilieSaignement prolongésSang clairAnémieAutres
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques? OuiNon
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement? OuiNon
Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle)? OuiNon
Prenez-vous des hormones? OuiNon
À quand remonte votre dernier examen dentaire complet?
Quel est votre objectif avec vos dents?
Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste? OuiNon
Êtes-vous craintif(ve) face aux traitements dentaires? AucunementUn peuMoyennementBeaucoup
Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid, au sucré ou à la mastication? OuiNon
Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées? OuiNon
Portez-vous des prothèses? OuiNon
Si oui, de quelle année datent-elles?
Avez-vous déjà eu des plombages? OuiNon
Est-ce qu'il vous arrive de grincer des dents? OuiNon
Est-ce-que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent? OuiNon
Avez-vous des maux de tête, des maux d'oreilles ou de la douleur au cou fréquement? OuiNon
Est-ce-qu'il vous arrive que des aliments demeurent coincés entre vos dents?
Avez-vous des dents manquantes? OuiNon
Est-ce que vos dents ont été remplacées? OuiNon
Avez-vous des dents branlantes ou déplacées? OuiNon
Êtes-vous insatisfait de l'apparence de vos dents OuiNon
Croyez-vous avoir mauvaise haleine? OuiNon
Est-ce que vous serrez des dents? OuiNon
Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que: Traitement de canalTraitement des gencivesDes obturationsCouronnes et pontsTraitement de chirurgie buccale ou extractionsTraitement d'orthodontieNon
Avez-vous une prothèse complète et/ou partielle? OuiNon
Avez-vous déjà reçus une radiographie dentaire? OuiNon
Y a-t-il des raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires? NonPeur de la douleurManque d'intérêtDisponibilitéCoût des traitements
Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste? OuiNon
Aimeriez-vous prendre un médicament pour diminuer l'anxiété durant un traitement? OuiNon
Avez-vous des implants? OuiNon
Afin d'éviter des complications dues à un changement dans votre état de santé, il est important de nous en informer immédiatement Je, soussigné(e), certifie que les reseignements médicaux et dentaires donnés sont véridiques et complet et je n'ai pas consciemment omis des renseignements. Je consens aussi que mon médecin et/ou mon pharmacien soit contacté si nécessaire car ces renseignements peuvent être nécessaires pour mes soins dentaires. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. Je soussigné(e), consens à ce que soient accomplis les traitements dentaires et chirurgicaux qui me sont nécessaire ou souhaitables, incluant l'emploi des anesthésiques locaux, et j'assure la responsabilité du paiement des honnoraires associés à ces traitements. De plus j'autorise mon inscription sur la liste de rappel des dentistes traitants. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel En cochant cette case, je confirme la véracité des renseignements.*
