Votre prénom et nom

Date de naissance

Âge

Sexe
MF

Assurance maladie

Date d'expiration

Adresse complète

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone cellulaire

Courriel

Occupation

Nom de l'employeur

Avez-vous un(e) conjoint(e)?
OuiNon

Avez-vous des enfants?
OuiNon

Raison de votre visite

Nom complet de la personne à rejoindre en cas d'urgence et votre lien avec de cette personne

Numéro de téléphone de cette personne

Compagnnie d'assurances

Prénom et nom du titulaire de l'assurance

Date de naissance

Employeur

Numéro de police



Êtes-vous actuellement suivi par un médecin?
OuiNon

Suivez-vous un traitement prescrit par un médecin spécialiste?
OuiNon

Date de la dernière visite médicale

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au court des 6 derniers mois?
OuiNon

Avez-vous déjà été hospitalisé?
OuiNon

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
Fièvre rhumatismaleProblème cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)Problème de pression (haute, basse)DiabèteUlcère ou problèmes d'estomacProblèmes oculaires (yeux)Évanouissement ou étourdissements répétés ou épilepsieTrouble de la tyroïdeMaux de tête fréquentsMaux d'oreillesMaladie de peau ou des yeuxProblèmes nerveuxUrinez-vous souvent?Problèmes respiratoires, asthme, tuberculoseProblèmes de foie, jaunisse, hépatite, cirrhoseProblèmes de reinRadiothérapie pour kyste ou tumeurArthrite, arthroseRhume fréquents, sinusite, rhume des foinsTroubles digestifsInfections transmissibles sexuellement (ITS)Êtes-vous séro-positif(sida)Aucune de c'est réponse

Êtes-vous enceinte?
OuiNon

Allaitez-vous?
OuiNon

Avez-vous déjà subi des traitements de radiographie et/ou de chimiothérapie (tumeur)?
OuiNon

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?

Êtes-vous fumeur?*
OuiNon

Consommez-vous de l'alcool?
Peu ou pasModérémentBeaucoup

Consommez-vous des drogues?
Peu ou pasModérémentBeaucoup

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivant?*
LatexAlimentsIodeAspirineSulfamidesPénicillineCodéineAutres antibiotiquesAnesthésie localeAutresNon

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
OuiNon

Maladies psychiatriques
OuiNon

Ostéoporose. Prenez-vous des bisphosphonates?

Problèmes sanguins
HémophilieSaignement prolongésSang clairAnémieAutres

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
OuiNon

Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?
OuiNon

Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle)?
OuiNon

Prenez-vous des hormones?
OuiNon

À quand remonte votre dernier examen dentaire complet?

Quel est votre objectif avec vos dents?

Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste?
OuiNon

Êtes-vous craintif(ve) face aux traitements dentaires?
AucunementUn peuMoyennementBeaucoup

Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid, au sucré ou à la mastication?
OuiNon

Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées?
OuiNon

Portez-vous des prothèses?
OuiNon

Si oui, de quelle année datent-elles?

Avez-vous déjà eu des plombages?
OuiNon

Est-ce qu'il vous arrive de grincer des dents?
OuiNon

Est-ce-que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent?
OuiNon

Avez-vous des maux de tête, des maux d'oreilles ou de la douleur au cou fréquement?
OuiNon

Est-ce-qu'il vous arrive que des aliments demeurent coincés entre vos dents?

Avez-vous des dents manquantes?
OuiNon

Est-ce que vos dents ont été remplacées?
OuiNon

Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?
OuiNon

Êtes-vous insatisfait de l'apparence de vos dents
OuiNon

Croyez-vous avoir mauvaise haleine?
OuiNon

Est-ce que vous serrez des dents?
OuiNon

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que:
Traitement de canalTraitement des gencivesDes obturationsCouronnes et pontsTraitement de chirurgie buccale ou extractionsTraitement d'orthodontieNon

Avez-vous une prothèse complète et/ou partielle?
OuiNon

Avez-vous déjà reçus une radiographie dentaire?
OuiNon

Y a-t-il des raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires?
NonPeur de la douleurManque d'intérêtDisponibilitéCoût des traitements

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?
OuiNon

Aimeriez-vous prendre un médicament pour diminuer l'anxiété durant un traitement?
OuiNon

Avez-vous des implants?
OuiNon

Afin d'éviter des complications dues à un changement dans votre état de santé, il est important de nous en informer immédiatement Je, soussigné(e), certifie que les reseignements médicaux et dentaires donnés sont véridiques et complet et je n'ai pas consciemment omis des renseignements. Je consens aussi que mon médecin et/ou mon pharmacien soit contacté si nécessaire car ces renseignements peuvent être nécessaires pour mes soins dentaires. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. Je soussigné(e), consens à ce que soient accomplis les traitements dentaires et chirurgicaux qui me sont nécessaire ou souhaitables, incluant l'emploi des anesthésiques locaux, et j'assure la responsabilité du paiement des honnoraires associés à ces traitements. De plus j'autorise mon inscription sur la liste de rappel des dentistes traitants. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel En cochant cette case, je confirme la véracité des renseignements.*