Dentiste Boucherville
Votre prénom et nom
Date de naissance
Âge
Sexe
Assurance maladie
Date d'expiration
Adresse complète
Numéro de teléphone
Neméro de téléphone cellulaire
Courriel
Occupation
Nom de l'employeur
Avez-vous un(e) conjoint(e)?
Avez-vous des enfants?
Raison de votre visite
Nom complet de la personne à rejoindre en cas d'urgence et votre lien avec cette personne
Numéro de téléphone de cette personne
Compagnie d'assurances
Prénom et nom du titulaire de l'assurance
Employeur
Numéro de police
Êtes-vous actuellement en suivi par un médecin?
Suivez-vous un traitement prescrit par un médecin spécialiste?
Date de la dernière visite médicale
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au court des 6 derniers mois?
Avez-vous déjà été hospitalisé?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
Êtes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiographie et/ou de chimiothérapie (tumeur)?
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?
Êtes-vous fumeur?*
Consommez-vous de l'alcool?
Consommez-vous des drogues?
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivant?*
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
Maladies psychiatriques
Ostéoporose. Prenez-vous des bisphosphonates?
Problèmes sanguins
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?
Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle)?
Prenez-vous des hormones?
À quand remonte votre dernier examen dentaire complet?
Quel est votre objectif avec vos dents?
Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste?
Êtes-vous craintif(ve) face aux traitements dentaires?
Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid, au sucré ou à la mastication?
Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées?
Portez-vous des prothèses?
Si oui, de quelle année datent-elles?
Avez-vous déjà eu des plombages?
Est-ce qu'il vous arrive de grincer des dents?
Est-ce-que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent?
Avez-vous des maux de tête, des maux d'oreilles ou de la douleur au cou fréquement?
Est-ce-qu'il vous arrive que des aliments demeurent coincés entre vos dents?
Avez-vous des dents manquantes?
Est-ce que vos dents ont été remplacées?
Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?
Êtes-vous insatisfait de l'apparence de vos dents
Croyez-vous avoir mauvaise haleine?
Est-ce que vous serrez des dents?
Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que:
Avez-vous une prothèse complète et/ou partielle?
Avez-vous déjà reçus une radiographie dentaire?
Y a-t-il des raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires?
Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?
Aimeriez-vous prendre un médicament pour diminuer l'anxiété durant un traitement?
Avez-vous des implants?